OLEH: Prof. dr. Linda W.A. Rotty, SpPD-KHOM, FINASIM
Bagian/KSM Ilmu Penyakit Dalam, Divisi Hematologi-Onkologi Medik
FK UNSRAT/RSUP Prof dr. RD Kandou Manado
Apa itu Hemofilia ?
Hemofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom X (Xh). Meskipun hemophilia merupakan penyakit herediter tetapi ada sekitar 20-30% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan gangguan pembekuan darah, dan diduga akibat mutasi spontan oleh karena lingkungan endogen ataupun eksogen. Penyakit ini pertama kali dikenal pada keluarga Judah, sekitar abad kedua sesudah Masehi di Talmud. Pada awal abad ke -19, hemofilia dikenal sebagai kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara X-linked recessive, sekitar setengah abad sebelum hukum Mendel diperkenalkan.
Bagaimana Pembagian Hemofilia ?
Berdasarkan kekurangan faktor pembekuan, maka dikenal 3 jenis hemofilia yaitu Hemofilia A (hemofilia klasik), akibat kekurangan atau disfungsi faktor pembekuan VIII (FVIIIc), Hemofilia B (Christmas disease) akibat kekurangan atau disfungsi faktor pembekuan IX (FIX/faktor Christmas) dan Hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor XI. Berdasarkan kadar atau aktivitas faktor pembekuan (F VIII atau F IX) dalam plasma diklasifikasikan oleh Legg yaitu Kadar faktor pembekuan normal sekitar 0,5-1,5 U/dl (50-150%); sedangkan pada hemofilia berat bila kadar faktor pembekuan <1%, hemofilia sedang 1-5%, serta hemofilia ringan 5-30%.
Apa Saja Gejala Dan Tanda Klinis ?
Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada kasus hemofilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta dapat timbul saat bayi mulai belajar merangkak. Manifestasi klinis tersebut tergantung pada beratnya hemofilia (aktivitas faktor pembekuan). Pada hemofilia berat dapat terjadi perdarahan spontan atau akibat trauma ringan (trauma yang tidak berarti). Pada hemofilia sedang, perdarahan terjadi akibat trauma yang cukup kuat; sedangkan hemofilia ringan jarang sekali terdeteksi kecuali pasien menjalani trauma cukup berat seperti ekstraksi gigi, sirkumsisi, luka iris dan jatuh terbentur (sendi lutut, siku dll).
Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu berupa hemartrosis (perdarahan pada sendi), hematoma subkutan/intramuscular (kebiruan dibawah kulit dan otot), perdarahan mukosa mulut, perdarahan otak, perdarahan hidung dan perdarahan saluran kemih. Sering pula dijumpai perdarahan yang berkelanjutan sesudah operasi kecil (sirkumsisi, ekstraksi gigi).
Hemartrosis paling sering ditemukan (85%) dengan lokasi berturut-turut sebagai berikut, sendi lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan dan lainnya. Sendi engsel lebih sering mengalami hemartrosis dibandingkan dengan sendi peluru, karena ketidakmampuannya menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat gerakan volunter maupun involunter, sedangkan sendi peluru lebih mampu menahan beban tersebut karena fungsinya.
Hematoma intramuskular terjadi pada otot-otot fleksor besar, khususnya pada otot betis, otot-otot region iliopsoas (sering pada panggul) dan lengan bawah. Hematoma ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata, sindrom kompartemen, kompresi saraf dan kontraktur otot.
Perdarahan intrakranial merupakan penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal yang membahayakan jalan napas dapat mengancam kehidupan. Hematuria (perdarahan sluran kemih) masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal tetapi tidak mengancam kehidupan. Perdarahan sesudah operasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai beberapa hari, yang berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk.
Bagaimana Pola Keturunan Hemofilia ?
Dibawah ini adalah dua contoh bagaimana gen hemofilia diturunkan.
Gambar 1. Pola Keturunan untuk Hemofilia – Contoh 1
Ket. Gambar Pada contoh ini, ayah tidak mempunyai hemofilia (yaitu dia mempunyai dua kromosom normal – X dan Y). Ibu adalah karier hemofilia (yaitu dia mempunyai satu kromosom X yang cacat dan satu kromosom X yang normal). Setiap anak perempuan mempunyai 50% kesempatan untuk menurunkan gen cacat dari ibu mereka dan menjadi karier. Setiap anak laki-laki mempunyai 50% kesempatan untuk menurunkan gen cacat dari ibu mereka dan mempunyai hemofilia.
Gambar 2. Pola Keturunan untuk Hemofilia – Contoh 2
Ket. Gambar. Gambar ini menunjukkan satu contoh bagaimana gen hemofilia diwariskan. Pada contoh ini, ayah mempunyai hemofilia (yaitu kromosom X-nya adalah cacat). Ibu bukan karier hemofilia (yaitu dia mempunyai dua kromosom X). Setiap anak perempuan akan mewariskan gen cacat dari ayahnya dan menjadi karier. Tidak ada anak laki-laki akan mewariskan gen cacat dari ayah mereka; jadi, tidak ada yang akan mempunyai hemofilia.
Bagaimana Cara Mendiagnosis Hemofilia ?
Sampai saat ini riwayat keluarga masih merupakan cara terbaik untuk melakukan tapisan pertama terhadap kasus hemofilia, meskipun terdapat 20-30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasi spontan kromosom X pada gen penyandi F VIII / F IX. Seorang anak laki-laki diduga menderita hemofilia jika terdapat riwayat perdarahan berulang (hemartrosis, hematom) atau riwayat perdarahan memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu dengan atau tanpa riwayat keluarga. Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting sebelum memutuskan pemeriksaan penunjang lainnya.
Kelainan laboratorium ditemukan pada gangguan uji hemostasis, seperti pemanjangan masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPTT), abnormalitas uji thromboplastin generation, dengan masa perdarahan dan masa protrombin (PT) dalam batas normal.
Diagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas F VIII/F IX, dan jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII/ F IX.
Bagaimana Penatalaksanaan Hemofilia ?
Memasuki abad 21, pendekatan diagnostik dengan teknologi yang maju serta pemberian faktor koagulasi yang diperlukan mampu membawa pasien hemofilia melakukan aktivitas seperti orang sehat lainnya tanpa hambatan.
Penatalaksanaan hemofilia berupa pengobatan suportif, pengobatan pengganti faktor pembekuan, pengobatan dengan antifibrinoliktik serta terapi gen.
Pengobatan Suportif
Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor anti hemofilia yang kurang. Beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu : 1). Melakukan pencegahan baik menghindari luka/benturan, 2). Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan sekitar 30-50%, 3). Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama seperti rest, ice, compressio, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan, 4). Dapat diberikan kortikosteroid yang sangat membantu untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartrosis, 5). Dapat menggunakan analgetika pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan antikoagulan), 5). Sebaiknya dilakukan rehabilitasi medik sedini mungkin secara komprehensif dan holistik dalam sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi. Rehabilitasi medik artritis hemofilia meliputi : latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hati-hati), penggunaan ortosis, terapi psikososial dan terapi rekreasi serta edukasi.
Terapi Pengganti Faktor Pembekuan
Pemberiaan faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu utnuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien hemofilia dapat melakukan aktivitas normal. Namun untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan faktor anti hemofilia (AHF) yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi.
Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemofilia dilakukan dengan memberikan F VIII atau F IX, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan tersebut. Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik; serta khususnya selama fisioterapi.
Antifibrinolitik
Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemophilia B untuk menstabilkan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis. Hal ini ternyata sangat membantu dalam pengelolaan pasien hemofilia dengan perdarahan; terutama pada kasus perdarahan mukosa mulut akibat ekstraksi gigi karena saliva banyak mengandung enzim fibrinolitik. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena.
Terapi Gen
Penelitian terapi gen dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus dan adeno-associated virus memberikan harapan baru bagi pasien hemofilia. Saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan memindahkan vektor adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati. Gen F VIII relatif lebih sulit dibandingkan gen F IX, karena ukurannya (9kb) lebih besar; namun akhirnya tahun 1998 para ahli berhasil melakukan pemindahan plasmid-based factor VIII secara ex vivo ke fibroblas.
Apakah Ada Efek Samping pengobatan ?
Efek samping pengobatan yang bisa terjadi adalah terbentuknya inhibitor faktor pembekuan sehingga menyebabkan terapi pengganti kurang efektif atau bahkan tidak efektif sama sekali, terjadi penularan penyakit seperti hepatitis, malaria, HIV, HTLV-1, virus Epstein-Barr, HHV-6, cytomegalo virus, partovirus B 19, penyakit Chagas, penyakit Lyme dan penyakit Creutzfeld-Jacob, terjadi reaksi aleri
Apa Saja Komplikasi Yang Bisa Terjadi pada Pasien Hemofilia ?
Komplikasi yang sering ditemukan adalah artropati hemofilia yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago, tulang dan sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi. Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapat menyebabkan sinovitis kronik akibat proses peradangan jaringan sinovial yang tidak kunjung henti. Sendi yang sering mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan kaki dan siku.
Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan faktor pembekuan darah bagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan macam tindakan medis itu sendiri (cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi intra abdomen/intra torakal). Sedangkan perdarahan akibat trauma sehari-hari yang tersering berupa hemartrosis, perdarahan intramuskular dan hematom. Perdarahan intrakranial jarang terjadi, namun jika terjadi dapat berakibat fatal.
Apakah Hemofilia Dapat Dicegah ?
Tindakan pencegahan pada hemofilia adalah yang berhubungan dengan komplikasi masalah perdarahan. Dengan kemajuan pengobatan, pasien hemofilia sekarang mungkin bisa hidup dengan normal.
Langkah-langkah yang bisa dilakukan untuk menghindari komplikasi, contohnya:
- Ikuti rencana terapi dengan tepat seperti yang telah diresepkan dokter.
- Memeriksakan secara rutin dan vaksinasi seperti yang direkomendasikan
- Beritahukan pada semua penyedia pelayanan kesehatan seperti dokter, dokter gigi dan farmasi – dan juga pelatih senam dan instruktur olah raga tentang kondisi anda.
- Melakukan perawatan gigi secara teratur. Dokter gigi dapat memberikan obat yang akan menurunkan perdarahan selama tindakan prosedur gigi.
- Kenali tanda dan gejala perdarahan di sendi dan bagian lain dari tubuh. Harus tahu kapan menelpon dokter anda atau pergi ke Unit Gawat Darurat. Contohnya, anda akan memerlukan perawatan bila anda mempunyai 1). Perdarahan berat yang tidak dapat dihentikan atau luka yang terus mengeluarkan darah, 2). Setiap tanda atau gejala pedarahan di otak, Pedarahan seperti ini mengancam jiwa dan membutuhkan perawatan segera, 3). Gerakan yang berbatas, nyeri atau pembengkakan di sendi manapun.
I N G A T
Pasien hemofilia mempunyai prognosis yang baik apabila diterapi dengan tepat . Sebagian besar pasien dapat hidup seperti orang normal.
