Fibrilasi Atrium : Diagnosis Terapi dan Komplikasi Stroke

  • Whatsapp

marshel luntunganOleh: dr.Marshell Luntungan, SpJP FIHA

Bagian/KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, FK Unsrat / RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou Manado

Bacaan Lainnya

Jantung merupakan satu-satunya organ di dalam tubuh manusia yang memiliki aktivitas listrik untuk menjalankan fungsi utamanya yaitu memompa darah keseluruh tubuh. Fibrilasi Atrium (FA) merupakan salah satu jenis aritmia, yaitu suatu keadaan yang mengacu pada hantaran listrik jantung yang tidak benar atau tidak teratur, yang paling sering di temukan.

Prevalensi FA di negara-negara berkembang adalah sekitar 1,5-2% pada populasi umum. Data dari studi observasional MONICA (multinational monitoring of trend and determinant in cardiovascular disease) pada populasi urban di Jakarta menunjukkan angka kejadian FA sebesar 0,2% dengan rasio laki-laki dan perempuan 3:2.3  Terjadi peningkatan signifikan persentase populasi usia lanjut di indonesia yaitu 7,74% (tahun 2000-2005) menjadi 28,68% (estimasi WHO tahun 2045-2050), sehingga angka kejadian FA akan terjadi meningkat secara signifikan. Data dari Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan kita menunjukkan adanya peningkatan persentase FA pada pasien rawat inap pada setiap tahun, yaitu 7,1% pada tahun 2010, meningkat menjadi 9,0% (2011), 9,3%(2012), dan 9,8%(2013)

Fibrilasi atrium dapat menyebabkan peningkatan mortalitas dan morbiditas, termasuk stroke, gagal jantung serta penurunan kualitas hidup. Pasien dengan FA memiliki risiko stroke 5 kali lebih tinggi dan risiko gagal jantung 3 kali lebih tinggi dibanding pasien tanpa FA. Stroke merupakan salah satu komplikasi FA yang paling dikhawatirkan, karena stroke yang di akibatkan oleh FA mempunyai risiko kekambuhan yang lebih tinggi. Selain itu, stroke akibat FA ini mengakibatkan kematian dua kali lipat dan biaya perawatan 1,5 kali lipat.

Kondisi ini menjadi faktor resiko stroke karena ketidakmampuan jantung untuk memompa darah. Darah menjadi terkumpul di atrium dimana gumpalan tersebut sewaktu-waktu bisa lepas dari jantung ke otak dan kemudian bisa menyumbat pembuluh darah di otak.

Secara klinis FA dapat dibedakan menjadi lima jenis menurut waktu presentasi dan durasinya, yaitu :

  1. FA yang pertama kali terdiagnosis. Jenis ini berlaku untuk pasien yang pertama kali datang dengan manifestasi klinis FA, tanpa memandang durasi atau berat ringannya gejala yang muncul.
  2. FA paroksismal, adalah FA yang mengalami terminasi spontan dalam 48 jam, namun dapat berlanjut hingga 7 hari.
  3. FA persisten, adalah FA dengan episode menetap hingga lebih dari 7 hari atau FA yang memerlukan kardioversi dengan obat atau listrik
  4. FA persisten lama (long standing persistent), adalah FA yang bertahan hingga 1 tahun, dan strategi kendali irama masih akan diterapkan.
  5. FA permanen, merupakan FA yang ditetapkan sebagai permanen oleh dokter (dan pasien) sehingga strategi kendali irama sudah tidak digunakan lagi. Apabila strategi kendali irama masih digunakan maka FA masuk ke kategori FA persisten lama.

jantung-1Selain dari 5 kategori yang disebutkan diatas, yang terutama ditentukan oleh awitan dan durasi episodenya, terdapat beberapa kategori FA tambahan berdasarkan penyebabnya, sebagai berikut :

  1. FA sorangan (lone) : FA tanpa disertai penyakit struktur kardiovaskular lainnya, termasuk hipertensi, penyakit paru terkait atau abnormalitas anatomi jantung seperti pembesaran atrium kiri dan usia di bawah 60 tahun.
  2. FA non-valvular: FA yang tidak terkait dengan penyakit rematik mitral, katup jantung protese atau operasi perbaikan katup mitral.
  3. FA sekunder: AF yang jarang terjadi akibat kondisi primer yang menjadi pemicu FA, seperti infark miokard akut, hipertensi,obesitas bedah jantung, perikarditis,miokarditis, hipertiroidisme, emboli paru, pneumonia atau penyakit paru akut lainnya. Sedangkan FA sekunder yang berkaitan dengan penyakit katup disebut FA valvular.
Baca Juga:  DPD IMM Dukung Aksi Aliansi Makapetor di Eks Kampung Texas

Gejala Utama

Kebanyakan pasien dengan FA datang berobat dengan keluhan palpitasi (jantung terasa berdenyut lebih cepat, bergetar atau dada berdebar-debar) atau dalam bahasa manado “jantung ta pukul-pukul”, lemah badan, sesak napas, mual, pusing, nyeri dada, tekanan darah tinggi ataupun rendah, pingsan, dan berkeringat dingin. Namun sebagian pasien datang tanpa gejala, dan kondisi ini ditemukan ketika dilakukan tes seperti perekaman jantung EKG untuk pemeriksaan lanjut.

Bagaimana Mendiagnosa FA?

Seringkali, pasien tidak mengetahui bahwa memiliki FA, kecuali mereka telah menjalani pemeriksaan diagnostik rutin atau khusus karena penyakit yang lain, adapun yang memberikan gejala klinis seperti berdebar-debar. Biasanya seorang dokter umum atau spesialis jantung pertama-tama dapat meraba nadi pasien apakah iramanya teratur atau tidak, setelah itu maka dokter akan mengajurkan beberapa pemeriksaan penunjang lainnya untuk dapat menegakkan diagnosis pasti, sebagai berikut :

  • EKG, untuk merekam irama jantung
  • Foto Rontgen Dada (Thorax), untuk melihat kondisi umum jantung dan paru
  • Ekokardiografi Trans Torasik, memberikan gambaran struktur-struktur jantung secara lebih detail dengan gelombang ultrasonik
  • Ekokardiografi Trans Esofagus, alat ekokardiografi yang di masukkan melalui esofagus sehingga dapat memberikan gambaran yang lebih dekat dengan jantung.
  • Holter monitoring, monitoring rekam jantung selama 24 jam
  • Treadmill Stress Test, tes ketahanan dimana pasien diminta berjalan di atas treadmill sambil di pantau rekam jantung selama latihan
  • Tes darah, untuk menyingkirkan penyakit lain seperti gangguan tiroid dan diabetes, serta memantau kadar elektrolit.

Manajemen Pasien FA

Salah satu tujuan utama dari pengelolaan pasien FA adalah mencegah terbentuknya thrombus sehingga tidak terjadi stroke, oleh karena itu setiap pasien dengan FA perlu dilakukan stratifikasi resiko stroke, selain untuk pengelolaan pengobatan juga untuk prognosis. Selain itu yang tidak kalah pentingnya adalah bagaimana mengendalikan laju dan irama jantung yang sering merupakan keluhan utama pasien FA dengan obat anti-aritmia dan studi elektrofisiologi dengan tindakan ablasi.

Penaksiran Risiko Stroke dan Perdarahan

Secara umum resiko stroke pada FA adalah 15% per tahun yaitu berkisar 1,5% pada kelompok usia 50 sampai 59 tahun dan meningkat hingga 23,5% pada kelompok usia 80 sampai 89 tahun.35 Sedangkan rerata insiden stroke dan emboli sistemik lain adalah 5% (berkisar 3-4%). Oleh karena itu, penting sekali mengidentifikasi pasien FA yang memiliki risiko tinggi stroke dan tromboemboli. Akan tetapi pada praktik sehari-hari yang lebih penting justru identifikasi pasien FA yang benar-benar risiko rendah mengalami stroke agar risiko yang tidak perlu akibat pemberian antitrombotik (obat untuk mencegah terbentuknya bekuan darah) dapat dihindari. Terapi antitrombotik tidak direkomendasikan pada pasien FA yang berusia <65 tahun dan FA sorangan karena keduanya termasuk benar-benar risiko rendah dengan tingkat kejadian stroke yang sangat rendah.

Baca Juga:  Tak Risih, Perhatikan Gaya Welly Titah Makan Bersama Masyarakat Salibabu

Panduan stratifikasi risiko stroke pada pasien FA harus bersikap lebih inklusif terhadap berbagai faktor resiko stroke yang umum sehingga akan mencakup seluruh spektrum pasien FA. Skor CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age >75years (skor 2), Diabetes melitus, Stroke history (skor 2), peripheral Vascular disease, Age between 65 to 74 years, Sex Category (female)) mencakup faktor-faktor risiko umum yang sering ditemukan pada praktik klinik sehari-hari.

Keputusan pemberian tromboprofilaksis perlu diseimbangkan dengan risiko perdarahan akibat antikoagulan (obat pengencer darah), khususnya perdaraha intrakranial yang bersifat fatal atau menimbulkan disabilitas. Skor HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal or liver function, history of Stroke, history of Bleeding, Labile INR value, Eldery, dan antithrombotic Drugs and Alcohol) telah banyak di validasi. Evaluasi risiko perdarahan pada setiap pasien FA harus dilakukan dan jika skor HAS-BLED ≥3 maka perlu perhatian khusus pengawasan berkala dan upaya untuk mengoreksi faktor-faktor resiko yang dapat diubah. Penggabungan skor CHA2DS2-VASc dan HAS-BLED sangat bermanfaat dalam keputusan tromboprofilaksis pada praktik sehari-hari.

jantungTerapi Antitrombotik

Terapi antitrombotik yang dipergunakan untuk prevensi stroke pada pasien FE meliputi antikoagulan (antagonis vitamin K dan antikoagulan baru), dan anti platelet. Antagonis vitamin K (AVK) (warfarin atau coumadin) adalah obat antikoagulan yang paling banyak digunakan untuk pencegahan stroke pada FA. Saat ini terapat 3 jenis antikoagulan baru (AKB) yang bukan merupakan AVK di pasaran Indonesia, yaitu dabigatran, rivaroxaban dan apixaban. Dabigatran bekerja dengan cara menghambat langsung trombin sedangkan rivaroxaban dan apixaban keduanya bekerja dengan cara menghambat faktor Xa (factor pembekuan darah). Adapun kelemahan daripada AVK yaitu perlu memantauan efek pengunaan antikoagulan oral terhadap pembekuan darah dengan INR (International Normalization Rate) target 2-3 untuk penyesuaian dosis obat, sedangkan apabila menggunakan AKB efeknya bisa lebih di prediksi.

LAA Closure

Left Atrial Appendage (LAA) merupakan sebuah ruangan kecil yang terletak diatas atrium kiri, dimana LAA ini merupakan tempat yang sangat umum akan terbentuknya thrombus (bekuan darah), terutama pada pasien dengan FA non-valvular. Saat ini sudah ada sebuah alat untuk menutup LAA agar tidak menjadi tempat terbentuknya thrombus dengan bentuk seperti parasut yang lebih di kenal dengan prosedur LAA closure ( Watchman Device ), sehingga apabila pasien telah di pasang alat ini maka tidak memerlukan obat-obatan antithrombotic.

Tata Laksana Laju Jantung

Kendali Laju

Pada pasien dengan hemodinamik stabil dapat diberikan obat yang dapat mengontrol respon ventrikel. Pemberian penyekat beta (bisoprolol, propranolol, metoprolol) atau antagonis kanal kalsium non-dihidropirin oral (diltiazem dan verapamil) oral dapat digunakan pada pasien dengan hemodinamik stabil. Obat intravena mempunyai respon yang lebih cepat untuk mengontrol respon irama ventrikel. Digoxin atau amiodaron direkomendasikan untuk mengontrol laju ventrikel pada pasien dengan FA dan gagal jantung atau adanya hipotensi.

Respon irama ventrikel yang terlalu cepat akan menyebabkan gangguan hemodinamik pada pasien FA. Pasien yang mengalami hemodinamik tidak stabil akibat FA harus segera dilakukan kardioversi elektrik (DC Shock) untuk mengembalikan irama sinus. Pasien yang masih simptomatik dengan gangguan hemodinamik meskipun strategi kendali laju telah optimal, dapat dilakukan kardioversi farmakologis dengan obat antiaritmia intravena (amiodaron) atau kardioversi elektrik. Saat pemberian obat antiaritmia intravena pasien harus di monitor untuk kemungkinan terjadi proaritmia (lebih mencetus terjadinya aritmia) akibat obat, henti sinus atau blok atrioventrikular.

Baca Juga:  Tinjau Tapal Batas Bolmong-Bolsel, Yasti Dapati Data Baru

Pemberian propafebon oral (450-600 mg) dapat mengkonversi irama FA menjadi irama sinus, dimana strategi terapi ini dapat di pilih pada pasien dengan simtom yang berat dan FA jarang (sekali dalam sebulan),

FA dengan respon irama ventrikel yang lambat, biasanya membaik dengan pemberian atropine ( mulai 0,5mg intravena). Bila dengan pemberian atropine pasien masih bergejala, maka dapat dilakukan tindakan kardioversi atau pemasangan pacu jantung.

Kendali Irama

Tujuan utama strategi kendali irama adala mengurangi gejala. Strategi ini di pilih pada pasien yang masih mengalami gejala meskipun terapi kendali laju telah dilakukan secara optimal. Pilihan pertama untuk terapi dengan kendali irama adalah memakai obat antiaritmia . Pengubahan irama FA ke irama sinus (kardioversi) dengan menggunakan obat paling efektif dilakukan dalam 7 hari setalah terjadinya FA. Kardioversi farmakologis (dengan obat) kurang efektif pada FA persisten. Obat antiaritmia yang ada di Indonesia untuk kardioversi farmakologis adalah amiodaron dan propafenon. Namun amiodaron dalam penggunaan jangka panjang mempunyai efek toksik.

Kardioversi elektrik adalah salah satu strategi kendali irama. Keberhasilan tindakan ini pada FA persisten mencapai angka 80-96%, dan sebanyak 23% pasien tetap sinus dalam waktu setahun dan 16% dalam waktu dua tahun. Amiodaron adalah antiaritmia yang paling kuat mencegah terjadinya rekurensi FA setelah keberhasilan kardioversi. Kebanyakan rekurensi FA terjadi dalam 3 bulan paskakardioversi. Beberapa prediktor terjadinya kegagalan kardioversi atau rekurensi FA adalah berat badan, durai FA yang lebih lama (>1-2 tahun), gagal jantung dengan penurunan fraksi efeksi, peningkatan dimensi atrium kiri, penyakit jantung rematik dan tidak adanya pengobatan dengan antiaritmia.

Ekokardiografi transtorakal harus dilakukan untuk identifikasi adanya trombus di ruang-ruang jantung. Bila trombus tidak terlihat dengan pemeriksaan ekokardiografi transtorakal, maka ekokardiografi transesofagus harus dikerjakan apabila FA diperkirakan berlangsung >48 jam sebelum tindakan kardioversi. Apabila ditemukan adanya thrombus maka perlu di berikan terapi anti koagulan selama 3 minggu sebelumnya sampai 4 minggu paska kardioversi.

Keterbatasan terapi farmakologi dan kardioversi elektrik telah memunculkan jenis terapi yang lain seperti ablasi frekuensi-radio (AFR).Strategi ablasi merupan salah satu cara untuk menyembuhkan FA pada beberapa populasi pasien. Evaluasi jangka panjang pada pasien ini menujukkan irama sinus bertahan lebih lama dibandingkan pemakaian obat antiaritmia. Secara umum, AFR di rekomendasikan pada pasien FA yang masih bergejala meskipun telah dilakukan terapi medikamentosa optimal atau pasien memilih strategi kendali irama karena menolak mengkonsumsi obat antiaritmia seumur hidup.

Terapi Tambahan

Terapi penunjang pada FA mencegah atau menghambat remodelling miokard akibat hipertensi, gagal jantung atau inflamasi. Beberapa terapi yang termasuk dalam golongan ini adalah penghambat enzim konversi angiotensin (EKA), penyekat reseptor angiotensin, antagosis aldosteron, statin dan omega 3. Penting juga mengetahui penyebab dasar dari FA sehingga dapat di tangani secara tepat dan komprehensif.

Pos terkait

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *