Oleh: dr. Nurdjannah Jane Niode, SpKK, FINSDV, FAADV
Bagian/KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Unsrat/RSUP Prof. dr. R. D. Kandou, Manado
Berbagai infeksi kulit dapat terjadi dalam kehidupan sehari-hari, baik disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, maupun parasit. Tidak jarang infeksi tersebut bukan hanya menyerang kulit saja tetapi melibatkan organ tubuh lain dan dapat menimbulkan komplikasi yang serius, berdampak pada kualitas kehidupan, salah satunya adalah penyakit herpes zoster.
Apakah herpes zoster itu?
Herpes zoster, dikenal juga dengan istilah shingles/muntah ular/cacar ular/cacar api adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh reaktivasi virus varisela zoster (VZV) yang laten berdiam di ganglion dorsalis. Penyakit ini biasanya terjadi setelah infeksi primer varisela (cacar air), VZV yang teraktivasi akan turun melalui saraf yang terlibat dan menimbulkan kelainan kulit berupa erupsi vesikular unilateral yang nyeri dengan distribusi mengikuti dermatom.
Siapa saja yang dapat terkena penyakit ini?
Infeksi terutama mengenai orang dewasa, jarang terjadi pada anak dan bayi. Kejadian herpes zoster meningkat seiring pertambahan usia. Insidens pada anak-anak sebesar 0.74 per 1000 orang per tahun, meningkat di usia 20-50 tahun menjadi 2.5 per 1000 orang, dan meningkat lagi di usia 80 tahun menjadi 7 per 1000 orang. Menurut data Kelompok Studi Herpes Indonesia (KSHI) tahun 2014, dari total 2232 pasien herpes zoster pada 13 rumah sakit pendidikan di Indonesia (2011-2013), puncak kasus dijumpai pada usia 45-64 tahun yaitu 37.95%. Terdapat beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya herpes zoster yaitu usia lebih dari 50 tahun, keadaan imunokompromais termasuk HIV/AIDS, obat-obatan imunosupresif, transplantasi sumsum tulang atau organ, keganasan, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, stres psikologis, dan trauma fisis. Kadang-kadang, herpes zoster dapat terjadi pasca vaksinasi varisela. Herpes zoster infantil lebih sering berkaitan dengan infeksi VZV intra-uterin. Sekitar 2% anak yang terpajan VZV saat intra-uterin mengalami infeksi varisela subklinis, sehingga berisiko menderita herpes zoster setelah lahir.
Bagaimana mekanisme terjadinya herpes zoster?
Virus varisela zoster (VSV) akan menyebabkan infeksi primer varisela dengan gejala berupa demam ringan disertai vesikel yang gatal pada seluruh tubuh. Penyakit ini biasanya ditemukan pada anak-anak. Sesudah infeksi primer, VZV akan menetap dan berdiam laten dalam ganglion sensoris dorsalis. Setelah beberapa waktu, virus ini dapat mengalami reaktivasi yang dipicu oleh keadaan seperti imunosupresi, trauma, tumor, atau iradiasi. Virus akan bermultiplikasi dan menyebar secara sentrifugal, turun melalui saraf sensoris menuju kulit atau mukosa dan menimbulkan lesi herpes zoster. Herpes zoster paling sering terjadi pada daerah dengan lesi varisela terbanyak. Pemahaman tentang sifat laten VZV belum sepenuhnya diketahui. Hope-Simpson mengemukakan teorinya bahwa setelah infeksi primer, VZV akan berdiam laten di ganglion dorsalis, di samping itu infeksi akan menimbulkan kekebalan selular spesifik VZV yang menghambat kemampuan virus laten untuk reaktivasi. Seiring dengan pertambahan usia, kekebalan spesifik terhadap VZV menurun di bawah batas ambang sehingga terjadi reaktivasi virus dan menimbulkan herpes zoster.
Bagaimana gambaran klinis herpes zoster?
Herpes zoster diawali dengan gejala prodromal dan selanjutnya diikuti oleh munculnya lesi. Gejala prodromal berlangsung 1-5 hari berupa nyeri pada daerah dermatom yang akan timbul lesi. Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus-menerus atau sebagai serangan yang hilang timbul. Gejala lain dapat berupa rasa panas, pedih, nyeri tekan, hiperestesi sampai rasa ditusuk-tusuk, malaise, dan demam yang biasanya akan menghilang setelah muncul lesi kulit. Lesi kulit yang muncul ditandai dengan makula eritroskuamosa yang dengan cepat berubah menjadi papul, kemudian dalam 12-24 jam berkembang menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit eritematosa dan edema. Erupsi kulit hampir selalu unilateral, sesuai dermatom yang terkena pada satu atau lebih saraf sensoris. Pada dewasa, lokasi tersering di daerah torakalis inferior dan lumbal superior sedangkan pada anak yang lebih muda, predileksi HZ terutama pada dermatom servikal dan sakral. Lesi biasanya tidak melewati garis tengah. Umumnya disertai nyeri. Pada hari ketiga, lesi vesikel berubah menjadi pustul. Lesi baru dapat terus muncul selama satu minggu. Pustul akan mengering menjadi krusta dalam 7-10 hari. Krusta dapat bertahan selama 2-3 minggu, kemudian terkelupas. Penyembuhan terjadi setelah 1-2 minggu
Terdapat beberapa variasi klinis herpes zoster yaitu:
Herpes zoster pada anak: cenderung lebih ringan dibandingkan dengan dewasa, penyembuhan biasanya terjadi lebih cepat, berlangsung dalam beberapa hari sampai 1 minggu.
Herpes zoster pada pasien imunokompromais: perjalanan penyakit dan manifestasi klinis mengalami perubahan, sering rekuren, cenderung kronis persisten, perlangsungan penyakit lebih lama (lebih dari 6 minggu), lesi kulit lebih berat seperti bula hemoragik, nekrotik dan lebih luas, menyebar ke organ-organ viseral, lebih nyeri, serta lebih sering terjadi komplikasi. Dapat terjadi 4 bentuk klinis yaitu: (1) herpes zoster klasik, (2) herpes zoster diseminata (jumlah vesikel > 20 buah timbul pada kulit di luar dermatom yang terkena, (3) herpes zoster generalisata atipikal (herpes dengan distribusi diseminata tanpa erupsi dermatomal) dengan atau tanpa penyebaran ke organ viseral, (4) zoster viseral (kelainan pada organ dalam) tanpa lesi kulit.
Herpes zoster pada ibu hamil: ringan, jarang terjadi komplikasi, risiko terjadi infeksi pada janin dan neonatus juga sangat kecil.
Zoster sine herpete: nyeri segmental yang tidak diikuti erupsi kulit
Herpes zoster abortif: erupsi kulit hanya berupa eritema dengan atau tanpa vesikel yang langsung mengalami resolusi, sehingga perjalanan penyakit berlangsung singkat
Herpes zoster aberans: herpes zoster disertai vesikel minimal 10 buah yang melewati garis tengah
Herpes zoster oftalmikus: herpes zoster pada mata akibat virus yang mengenai cabang pertama nervus trigeminus
Sindrom Ramsay Hunt: herpes zoster di liang telinga luar atau membrana timpani, terjadi gejala paralisis otot muka, kelainan kulit, sakit kepala, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, serta gangguan pengecapan. Kelainan terjadi akibat virus mengenai nervus fasialis dan nervus auditorius.
Gambar 1. Dermatomes. The cutaneous fields of peripheral sensory nerves
(Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatalogy)
Apa saja penyakit lain yang perlu dibedakan dengan herpes zoster?
Pada stadium prodromal, nyeri sering menyerupai nyeri lokalisata akibat penyebab lainnya seperti migrain, penyakit jantung/pleura, akut abdomen, dan penyakit vertebralis. Lesi herpes zoster di sekitar mulut dan genital, perlu dibedakan dengan herpes simpleks. Lesi lain yang juga perlu dibedakan dengan herpes zoster adalah dermatitis kontak, erisipelas, gigitan serangga (insect bites), dan luka bakar.
Bagaimana menegakkan diagnosis herpes zoster?
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, tetapi pada keadaan klinis yang meragukan diperlukan pemeriksaan penunjang seperti tes Tzanck untuk melihat perubahan sitologi sel epitel yaitu sel raksasa berinti banyak dan sel epitel mengandung badan inklusi eosinofilik. Pemeriksaan lain yaitu identifikasi antigen/asam nukleat VZV dengan metoda polymerase chain reaction (PCR).
Apa saja komplikasi herpes zoster yang dapat terjadi?
- Infeksi sekunder dan gangren superfisialis yang dapat menghambat penyembuhan serta mengakibatkan pembentukan jaringan parut
- Neuralgia pasca herpes (NPH) yaitu nyeri yang menetap di dermatom yang terkena, 3 bulan setelah erupsi akut herpes zoster menghilang, terjadi pada 9-35% kasus. Pasien dengan NPH akan mengalami nyeri konstan (terbakar, nyeri, berdenyut), nyeri intermiten (tertusuk-tusuk), dan nyeri yang dipicu stimulus seperti allodinia (nyeri yang dipicu stimulus normal seperti sentuhan). Nyeri dapat berlangsung sampai berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Keadaan ini terjadi akibat kerusakan berat pada nosiseptor, saraf tepi, dan saraf sum-sum tulang belakang. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadi NPH yaitu pasien berusia >50 tahun dengan keluhan nyeri prodromal lebih lama atau lebih hebat, herpes zoster yang lebih hebat (luas dan berlangsung lama) atau intensitas nyerinya lebih berat, distribusi di daerah trigeminal terutama oftalmik, ansietas, depresi, wanita, psikosial, dan diabetes. Keadaan NPH merupakan aspek herpes zoster yang paling mengganggu pasien secara fungsional dan psikososial serta dapat berdampak pada kualitas kehidupan seseorang.
- Meningitis, ensefalitis, vaskulopati, mielopati, keterlibatan organ viseral (hepatitis, miokarditis, perikardirtis, artritis)
- Kelainan mata seperti hilangnya penglihatan, nyeri menetap lama, luka parut, keratitis, konjungtivitis, uveitis, retinitis, retraksi kelopak mata, ptosis yang terjadi pada herpes zoster oftalmikus
- Komplikasi telinga, hidung, tenggorokan (THT) yaitu sindrom Ramsay Hunt atau herpes zoster otikus. Kelainan berupa lesi di liang telinga luar/membrana timpani disertai gejala paralisis otot muka, kelainan kulit, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, sakit kepala, serta gangguan pengecapan.
Bagaimana penatalaksanaan herpes zoster?
Medikamentosa
Pengobatan dengan antivirus sistemik (asiklovir/valasiklovir/famsiklovir) sebaiknya diberikan sedini mungkin dalam 72 jam untuk mendapatkan hasil pengobatan yang optimal. Pada keadaan pasien berusia > 50 tahun, berisiko terjadi NPH, herpes zoster oftalmikus/sindrom Ramsay Hunt, keadaan imunokompromais, herpes zoster diseminata/generalisata, dan herpes zoster dengan komplikasi, antivirus dapat diberikan tanpa melihat waktu timbulnya lesi. Antivirus juga tetap dapat diberikan setelah 72 jam apabila masih timbul lesi baru atau terdapat vesikel berusia < 3 hari.
Analgetik diberikan untuk mengatasi rasa nyeri. Pada herpes zoster dengan paralisis fasial/kranial/polineuritis dan keterlibatan SSP, pengobatan perlu diberikan bersama kortikosteroid.. Pengobatan topikal bertujuan untuk menjaga agar lesi kulit tetap kering dan bersih. Bila terdapat infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik topikal. Kompres basah/dingin dapat diberikan untuk menghindari rasa tidak nyaman.
Edukasi
Pasien perlu diberikan edukasi mengenai penyakit herpes zoster untuk mengurangi kecemasan serta ketidakpahaman pasien tentang penyakit dan komplikasinya, beristirahat dan makan cukup, hindari menggaruk lesi, menggunakan pakaian longgar, dan dapat tetap mandi.
Bagaimana pencegahan herpes zoster?
Pemberian vaksinasi dengan vaksin VZV hidup yang dilemahkan perlu diberikan pada individu berusia 50 tahun atau lebih, baik yang sudah memiliki riwayat terkena varisela ataupun belum. Vaksinasi bertujuan untuk mencegah terjadinya penyakit, meringankan beban penyakit, serta menurunkan terjadinya komplikasi NPH. Vaksinasi tidak boleh diberikan pada pasien imunokompromais.
