Kenalilah Trombosis Vena Dalam: Deep Vein Thrombosis

  • Whatsapp

linda-rottyOleh:Prof.dr. Linda Rotty, SpPD-KHOM, FINASIM

Koordinator Program Studi Pendidikan Spesialis-1 Ilmu Penyakit Dalam,

Bacaan Lainnya

Bagian/KSM Ilmu Penyakit Dalam,

Fakultas Kedokteran UNSRAT/RSUP Prof dr. RD Kandou Manado

Trombosis vena dalam atau dikenal dengan deep vein thrombosis (DVT) merupakan salah satu bentuk tromboemboli vena yang umum terjadi namun jarang diketahui lebih awal dan dapat menyebabkan kematian bila tidak ditangani secara baik. Kejadian paling sering di tungkai bawah, seringkali naik menjadi emboli dan jaringan  nekrosis. Trombosis vena dalam dibagi menjadi 2 kategori prognosis yaitu Trombosis vena betis dimana trombus tetap berada di vena betis dalam dan trombosis vena proksimal yang melibatkan vena popliteal, femoral, atau iliaka.Prevalensi DVT kurang lebih 300.000 sampai 600.000 orang per tahun di Amerika. Di Amerika Serikat, trombosis mempunyai angka kematian sekitar 2 juta penduduk setiap tahun akibat trombosis arteri, vena, atau komplikasinya. Prevalensi DVT berkisar 50 per 100.000 penduduk, sedangkan pada usia lebih dari 70 tahun diperkirakan 200 per 100.000 penduduk. Insidensi DVT pada populasi di ruang perawatan intensif bervariasi antara 28 sampai 32% namun, dapat lebih tinggi hingga 60% pada pasien trauma atau bahkan 70% pada pasien dengan stroke iskemik akut.

Trombosis vena berkaitan dengan berbagai kondisi medis atau prosedur bedah tertentu. Risiko tromboemboli pada pasien dengan defisiensi antitrombin III dapat mencapai 80%, gagal jantung kongestif 70%, dan infark miokard akut 40%. Pada pasien yang menjalani operasi, kejadian DVT berkisar 45 sampai 70%. Pada operasi ginekologi dan obstetri, risiko  DVT berkisar 7 sampai 45%,  risiko  operasi saraf antara 9 sampai 50%. Trombosis vena dalam juga bisa terjadi pada orang yang melakukan perjalanan panjang (misalnya dengan pesawat) yang dapat membuat tubuh berada dalam keadaan tidak aktif untuk waktu lama juga, dimana keadaan ini dapat menyebabkan melambatnya aliran darah hingga meningkatkan risiko terjadinya penggumpalan darah.

Diagnosis DVT secara umum masih menjadi tantangan tersendiri, khususnya pada pasien dengan berbagai kondisi klinis penyakit lain seperti intubasi, sedasi, penurunan kesadaran sering kali menutupi beberapa gejala umum yang mengindikasikan suatu DVT. Pada pasien dengan penyakit kritis, 95% DVT secara klinis tidak memiliki gejala.

BAGAIMANA PATOGENESISNYA ?

Dalam keadaan normal darah yang bersirkulasi berada dalam keadaan cair, tetapi akan membentuk bekuan  jika teraktivasi atau terpapar dengan suatu triad  yang merupakan  dasar terbentuknya trombus, yang dikenal dengan Triad Virchow yang terdiri dari:

  1. Gangguan pada aliran darah yang mengakibatkan stasis
  2. Gangguan pada kesimbangan antara prokoagulan dan antikoagulan yang menyebabkan aktivasi faktor pembekuan
  3. Gangguan pada dinding pembuluh darah (endotel) yang menyebabkan prokoagulan

trombosis-dalamGambar 1. Bagan Triad Virchow

Sumber  : Bayer Schering Pharma AG.www.thromboadviser.com.2008

Trombosis terjadi jika keseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme protektif terganggu. Faktor trombogenik meliputi gangguan sel endotel, terpaparnya subendotel akibat hilangnya sel endotel, aktivasi trombosit atau interaksinya dengan kolagen subendotel atau faktor von Willbrand, aktivasi koagulasi, terganggunya fibrinolisis, dan stasis. Sedangkan mekanisme protektif terdiri dari faktor antitrombotik yang dilepaskan oleh sel endotel yang utuh, netralisasi faktor pembekuan yang aktif oleh komponen sel endotel, hambatan faktor pembekuan yang aktif oleh inhibitor, pemecahan faktor pembekuan oleh protease, pengenceran faktor pembekuan yang aktif dan trombosit yang beragregasi oleh aliran darah, lisisnya trombus oleh sistem fibrinolisis.

BAGAIMANA KITA MENGETAHUI DVT ?

Keluhan utama pasien dengan DVT adalah kaki yang bengkak dan nyeri selama beberapa hari dan memberikan ketidaknyamanan seiring berjalannya waktu. Riwayat penyakit sebelumnya merupakan hal penting karena dapat diketahui faktor risiko dan riwayat trombosis sebelumnya. Adanya riwayat trombosis dalam keluarga juga merupakan hal penting. Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya DVT seperti operasi, imobilisasi seperti ketika gips digunakan atau selama penerbangan dengan jarak lama, obat-obatan tertentu. Pada tabel 1 berikut digambarkan faktor risiko tromboembolisme.

Tabel 1. Faktor Risiko Tromboembolisme

Didapat Trombofilia herediter
Usia lanjut ≥ 40 tahun Activated protein C resistance
Riwayat tromboemboli sebelumnya Protrombin G20210A
Paska operasi

Paska trauma

Defisiensi antitrombin
Imobilisasi lama Defisiensi protein C
Bentuk kanker tertentu Defisiensi protein S
Gagal jantung kongestif Disfibrinogenemia
Paska infark miokard  
Paralisis tungkai bawah  
Penggunaan estrogen  
Kehamilan atau periode paska persalinan  
Vena varikosus/varises  
Obesitas  
Sindroma antibodi antifosfolipid  
Hiperhomosisteinemia  

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda klinis klasik tidak selalu ditemukan. Gambaran klasik DVT adalah  pembengkakan di satu kaki, terlihat merah (eritema), teraba hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial, diskolorisasi, sianosis, tanda Homan yang positif yaitu dorsofleksi kaki menimbulkan nyeri di betis superior distensi vena, dan tanda Pratt yang positif berupa penekanan pada betis posterior yang menimbulkan nyeri dapat menunjang diagnostik. Selain itu terdapat alat bantu berupa skoring Wells untuk memprediksi DVT seperti yang tercantum pada tabel 2.

Tabel 2. Skoring Wells untuk memprediksi DVT

Gambaran klinis Nilai
Kanker aktif ( sedang terapi dalam 1-6 bulan atau paliatif) 1
Paralisis, paresis, atau imobilisasi ekstrimitas bawah 1
Tirah baring selama >3hari atau operasi besar (dalam 4 minggu) 1
Nyeri tekan terlokalisir sepanjang distribusi vena dalam 1
Seluruh kaki bengkak 1
Pembengkakan betis unilateral 3 cm lebih dari sisi yang asimptomatik (diukur 10 cm di bawah tuberositas tibia) 1
Pitting edema unilateral (pada tungkai yang asimptomatik) 1
Vena superfisial kolateral 1
Diagnostik alternatif yang lebih mungkin dari DVT -2

Keterangan

Interpretasi (pretest probability DVT): ≥3=risiko tinggi (75%); 1-2=risiko sedang (17%); ≤0= risiko rendah (3%). Pada pasien yang gejalanya pada kedua tungkai, tungkai yang lebih bergejala digunakan.

Sumber : Scarvelis dan Wells. Pulmonary embolism criteria. 2006

Untuk lebih mengetahui dengan pasti dibutuhkan juga pemeriksaan laboratorium hemostasis yaitu bisa didapatkan peningkatan d-dimer dan penurunan antitrombin. Peningkatan d-dimer merupakan indikator adanya trombosis yang aktif.  Pemeriksaan ini sensitif tapi tidak spesifik dan sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya trombosis jika hasilnya negatif. D-dimer juga meningkat pada keadaan non tromboemboli seperti trauma, kehamilan, perdarahan, atau kanker. D-dimer memiliki sensitivitas  93%, spesivisitas 77%  dan nilai prediksi negatif 98%. Pemeriksaan laboratorium yang lain umumnya tidak terlalu bermakna untuk mendiagnosis adanya trombosis, tetapi dapat membantu menentukan faktor resiko.

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis trombosis. Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis DVT adalah intravenous venography namun, memiliki kerugian berupa pemasangan kateter vena dan risiko alergi terhadap bahan radiokontras atau yodium. Ultrasonografi (USG) doppler (duplex scanning), USG kompresi, venous impedance plethysmo-graphy (IPG), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sekarang digunakan sebagai alat untuk diagnostik DVT. Ketepatan USG doppler pada pasien dengan DVT proksimal yang simptomatik adalah 94% dibandingkan dengan venografi, sedangkan pada pasien dengan DVT betis dan asimptomatik, ketepatannya rendah. Ultrasonografi kompresi (Real Time B-mode compression ultrasound ) mempunyai sensitifitas 89% dan spesivisitas 97% pada DVT proksismal yang simptomatik, sedangkan pada DVT di daerah betis, hasil negatif palsu dapat mencapai 50%. Pemeriksaan duplex scanning mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk mendiagnosis DVT proksimal. CT scan dengan injeksi kontras memiliki sensitivitas 96% dan spesifisitas 95% (predominan DVT proksimal). Sedangkan MRI memiliki sensitivitas 96% lebih rendah pada DVT distal sekitar 62% dan spesifisitas 93%. Pada umumnya MRI digunakan untuk mendiagnosis DVT pada perempuan hamil, insufisiensi renal, alergi kontras atau pada DVT di daerah pelvis, iliaka, dan vena kava dimana duplex scanning pada ekstrimitas bawah menunjukkan hasil negatif.

BAGAIMANA PENATALAKSANAANNYA ?

Tujuan penatalaksanaan DVT pada fase akut adalah menghentikan bertambahnya trombus, membatasi bengkak yang progresif pada tungkai, melisiskan atau membuang  bekuan darah (trombektomi), mencegah disfungsi vena atau sindroma paska trombosis di kemudian hari, dan mencegah emboli. Obat yang utama adalah pemberian antikoagulan, pada hal-hal khusus bisa ditambahkan obat trombolitik, dilakukan trombektomi atau filter vena kava.

Antikoagulan

Unfractionated heparin (UFH) merupakan antikoagulan yang sudah lama digunakan untuk penatalaksaan DVT pada saat awal. Mekanisme kerja utama heparin adalah meningkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor faktor pembekuan dan melepaskan tissue factor  pathway inhibitor (TFPI) dari dinding pembuluh darah. Terapi ini diberikan dengan bolus 80 IU/Kg BB intravena dilanjutkan dengan infus 18 IU/kgBB/jam dengan pemantauan nilai Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) sekitar 6 jam setelah bolus untuk mencapai target APTT 1,5-2,5 kali nilai kontrol. Sebelum memulai pemberian heparin, APTT, protrombin time  (PT), dan jumlah trombosit harus diperiksa  terutama pada pasien dengan risiko tinggi atau dengan gangguan hati atau ginjal. Pilihan anti koagulan dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Antikoagulan Pada Tromboemboli Vena

Antikoagulan Parenteral Segera

  • Unfracionated heparin bolus dan infus kontinyu untuk mencapai APTT2-3xbatas atas laboratorium normal, atau
  • Enoxaparin 2×1 mg/kgBB dengan fungsi ginjal normal, atau tinzaparin 1×175 U/kg dengan fungsi ginjal normal
  • Fondaparinux sehari sekali berdasarkan berat badan; sesuaikan pada gangguan fungsi ginjal

Warfarin

  • Dosis awal 5 mg, titrasi hingga INR 2-3
  • Lanjutkan antikoagulan parenteral selama minimal 5 hari dan hasil INR selama 2 kali pemeriksaan berturut-turut (interval 1 hari) tercapai

Sumber : Goldhaber.Harisson’s Principle Internal Medicine. McGraw-Hill.2012.

Low Molecular Weight Heparin (LMWH) dapat diberikan satu atau dua kali sehari secara subkutan dan mempunyai efikasi yang baik. Keuntungan LMWH adalah risiko perdarahan mayor yang kecil dan tidak memerlukan pematauan laboratorium yang sering dibandingkan dengan UFH. Keterbatasan utama LMWH adalah risiko akumulasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan antikoagulasi berlebihan dan tidak dapat diprediksi.   Berikut regimen LMWH dapat dilihat di tabel 4.

Tabel 4. Regimen LMWH dan Fondaparinux pada terapi tromboemboli vena

Obat Regimen Subkutan
Enoxaparin 2×1 mg/kg BB/hari
Dalteparin 1×200 IU/kgBB/hari
Tinzaparin 1×175 IU/kgBB/hari
Nardroparin 2 x 6150 IU (untuk BB 50-70 kg)
Reviparin 2 x 4200 IU (untuk BB 46-60 kg)
Fondaparinux 1 x 7,5 mg/hari (untuk BB 50-100kg)

Sumber : Goldhaber.Harisson’s Principle Internal Medicine. McGraw-Hill.2012.

Pemberian antikoagulan UFH atau LMWH ini dilanjutkan dengan antikoagulan oral yang bekerja dengan menghambat faktor pembekuan yang memerlukan vitamin K.  Antikoagulan oral yang sering digunakan adalah warfarin atau coumarin dan derivatnya. Obat ini diberikan bersama-sama saat awal terapi heparin karena efek anti trombotiknya yang baru bekerja setelah 72 sampai 96 jam setelah pemberian dengan pemantauan International Normolized Ratio (INR). Heparin diberikan selama minimal 5 hari dan dapat dihentikan bila antikoagulan oral ini mencapai target INR yaitu 2,0-3,0 selama 2 hari berturut-turut. Selain warfarin saat ini terdapat pula golongan  new oral anticoagulant (NOAC) yaitu rivaroxaban dan  apixaban yang bekerja sebagai penghambat faktor X dan dabigatran yang dapat dipakai setelah pemakaian antikoagulan parenteral selama 5 sampai 10 hari.

Direct thrombin inhibitor seperti hirudin, lepirudin, argatroban, dan yang terbaru dabigatran merupakan new oral anticoagulant merupakan antikoagulan yang dipakai pada pasien yang mengalami trombositopenia akibat pemakaian heparin. Obat ini bekerja melalui penghambatan trombin secara langsung tanpa melalui antitrombin III. Hasil penelitian ximelgatran, obat penghambat langsung trombin yang terbaru, menunjukkan bahwa efikasi obat ini tidak lebih rendah dibandingkan dengan enoksaparin atau warfarin dan tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada efek samping perdarahan mayor maupun mortalitas dibandingkan dengan terapi standar.

 Lama pemberian anti koagulan masih bervariasi  tergantung pada faktor risiko DVT. Pasien yang mengalami DVT harus mendapat antikoagulan selama 6 minggu sampai 3 bulan jika mempunyai faktor risiko yang reversibel atau minimal 6 bulan jika faktor risikonya tidak diketahui (idiopatik). Sedangkan pada pasien yang mempunyai faktor risiko molekular yang diturunkan seperti defisiensi anti trombin II, protein C atau S, activated protein C resistance, atau  dengan  lupus anticoagulant atau antibodi antikardiolipin, antikoagulan oral diberikan lebih lama bahkan dapat seumur hidup. Pemberian antikoagulan seumur hidup ini juga diindikasikan pada pasien yang mengalami lebih dari 2 kali episode trombosis vena atau satu kali trombosis pada kanker yang aktif.  

Terapi Trombolitik

Terapi ini tidak dianjurkan pada DVT karena risiko perdarahan intrakranial yang besar, kecuali kasus tertentu pada DVT dengan oklusi total, terutama pada trombosis di iliofemoral yang masif.10 Terapi ini bertujuan untuk melisikan trombus secara cepat dengan cara mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Terapi ini umumnya hanya efektif pada fase awal dan penggunaanya harus benar-benar dipertimbangkan secara baik karena mempunyai risiko perdarahan 3 kali lipat dibandingkan dengan terapi antikoagulan saja.

Trombektomi

Trombektomi  dipertimbangkan dilakukan terutama pada pasien dengan trombosis iliofemoral akut yang kurang dari 7 hari dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun.

Filter Vena Kava Inferior

Filter ini digunakan pada trombosis di atas lutut pada kasus dimana anti koagulan merupakan kontraindikasi atau gagal mencegah emboli berulang.3

BAGAIMANA PENCEGAHAN PERIOPERATIF ?

             Mengingat sebagian besar tromboemboli vena bersifat asimptomatik atau tidak disertai gejala klinis yang khas serta membutuhkan biaya yang sangat tinggi jika terjadi komplikasi dan  mempunyai risiko kematian akibat emboli paru yang fatal maka, pencegahan trombosis atau tromboprofilaksis harus dipertimbangkan pada kasus-kasus yang mempunyai risiko tromboemboli pada pasien yang menjalani operasi tanpa tromboprofilaksis.

            Untuk mencegah tromboemboli vena , dapat diberikan Low Dose Unfractionated Heparin (LDUH), yaitu UFH 5000 IU subkutan setiap 8-12 jam yang dimulai 1-2 jam sebelum operasi, adjusted dose heparin (ADH) yaitu UFH subkutan setiap 8 jam, mulai sekitar 3500 IU dan disesuaikan 500 IU dengan target nilai APTT normal tinggi atau LMWH yang dapat diberi sesuai dengan jenis operasi dan risiko tromboemboli sesuai prosedur tersebut.

BAGAIMANA PROGNOSIS DVT ?

            Sekitar 50% pasien dengan DVT proksimal simptomatis yang tidak mendapat terapi akan berkembang menjadi emboli paru simptomatis dalam waktu 3 bulan. Meskipun telah mendapat terapi adekuat, DVT dapat berulang. Sekitar 10% pasien dengan DVT simptomatis berkembang menjadi sindroma post trombosis berat dalam 5 tahun.

BAGAIMANA SAYA DAPAT MENCEGAH RISIKO DVT APABILA MELAKUKAN PERJALANAN DENGAN PESAWAT ?

Karena penyebab utamanya adalah keadaan tidak bergerak, maka banyak yang dapat Anda lakukan untuk mengurangi risiko DVT. Beberapa hal yang disarankan antara lain:

  • Berjalan-jalan di sekitar kabin setiap 2-3 jam sekali apabila keadaan aman untuk mengurangi keadaan tidak bergerak dalam waktu yang lama. Berjalan-jalan di sekitar kabin selama penerbangan yang panjang akan membantu mengurangi keadaan tidak bergerak, kendati hal ini tidak selalu memungkinkan. Manfaat kesehatan yang dapat diperoleh harus seimbang dengan risiko cedera yang mungkin terjadi apabila pesawat tiba-tiba mengalami turbulensi.
  • Gerakkan tungkai dan kaki Anda selama 3 atau 4 menit setiap jamnya ketika duduk di kursi untuk melancarkan pompa otot dan menghindari stasis.
  • Lakukan gerakan peregangan ketika menunggu giliran menggunakan kamar kecil.
  • Hindari memakai pakaian yang ketat di sekitar badan dan paha bagian atas.
  • Jangan meletakkan tas tangan di tempat yang dapat menghambat gerakan tungkai dan kaki.
  • Individu yang berisiko sebaiknya berkonsultasi dengan dokter mengenai langkah-langkah pencegahan seperti mengkonsumsi aspirin dosis rendah yang mudah larut, memakai stoking anti-embolisme atau bahkan menjalani terapi anti-koagulan untuk mereka yang berisiko paling tinggi.
  • Hindari melakukan perjalanan udara dalam keadaan dehidrasi (misalnya setelah banyak meminum alkohol, pusing setelah mabuk atau terpapar cuaca yang sangat panas dalam waktu yang lama).
  • Batasi konsumsi kopi, teh, dan alkohol karena bersifat diuretik dan dapat menyebabkan dehidrasi.

BAGAIMANA BEROLAHRAGA DI DALAM PESAWAT ?

Disarankan  untuk mencoba gerakan sederhana berikut, guna melemaskan otot pada penerbangan Anda berikutnya. Apabila merasa nyeri atau tidak nyaman selama melakukan gerakan senam ini, segeralah berhenti.

  1. Gerakan dapat dimulai dengan duduk nyaman di kursi Anda dengan posisi tegak.
  2. Istirahatkan kedua kaki di lantai. Lemaskan kedua telapak kaki – regangkan jari kaki ke atas, kemudian ke bawah – ulangi secukupnya hingga nyaman.
  3. Bungkukkan tubuh bagian atas ke depan dan genggam lutut dengan kedua tangan Anda. Angkat lutut secara perlahan menuju dada selama beberapa detik dan lepaskan hingga kaki menyentuh lantai. Lanjutkan dengan kaki yang lain dan ulangi 5 kali untuk setiap kaki.
  4. Letakkan tangan Anda di bawah satu paha dan angkat perlahan menuju dada Anda. Putar pergelangan kaki Anda selama 5 detik sebelum meletakkan kaki kembali ke bawah. Lanjutkan dengan kaki yang lain dan ulangi 5 kali untuk setiap kaki.

SEMOGA BERMANFAAT

 

 

 

 

 

Baca Juga:  Angkat Tema 'Love Without Borders' Fakultas Kedokteran Unsrat Gelar Ibadah Pra Natal

Pos terkait

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *