“Ah, hanya nyeri kepala biasa…” Berapa kali kita mendengar kalimat itu? Nyeri kepala adalah keluhan umum yang sering tidak terdeteksi atau sembuh sendiri. Mungkin baru tadi pagi atau kemarin kita mengalami nyeri kepala. Jika diingat-ingat kembali sepertinya tidak ada orang dewasa yang tidak pernah mengalami nyeri kepala. Ya, nyeri kepala sudah ada dari awal peradaban dan menjadi salah satu keluhan manusia yang paling sering. Nyeri kepala merupakan keluhan yang paling banyak dikeluhkan pada ahli saraf/ neurolog dan keluhan terbanyak ke tujuh yang membawa pasien memeriksakan diri ke dokter keluarga. Di Amerika Serikat, nyeri kepala merupakan alasan terbanyak ke tiga seseorang tidak masuk kerja dan mempengaruhi produktivitas kerja dan hubungan mereka dengan orang lain.
Merujuk pada buku klasifikasi internasional nyeri kepala, ada sekitar 200 macam nyeri kepala tetapi sangat jarang ada yang cukup “beruntung” untuk merasakan lebih dari tiga jenis nyeri kepala. Nyeri kepala sendiri secara sederhana dibagi menjadi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak disebabkan oleh suatu penyakit tertentu seperti trauma kepala, infeksi otak, dan tumor otak. Meskipun demikian, nyeri kepala primer tetap saja mampu menyebabkan derita yang luar biasa pada pasien di saat serangan. Nyeri kepala primer dibagi menjadi tiga jenis yaitu nyeri kepala migren, nyeri kepala tipe tegang, dan nyeri kepala klaster.
Di sisi lain, nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh penyakit tertentu. Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang perlu diwaspadai karena bisa jadi merupakan suatu tanda bahaya. Tugas seorang dokter adalah sedapat-dapatnya menentukan apakah nyeri kepala seorang pasien adalah nyeri kepala primer atau sekunder.
MEMBEDAKAN NYERI KEPALA DAN PUSING
Hal pertama yang diajarkan guru saya saat mempelajari nyeri kepala adalah, pastikan bahwa jika pasien mengeluh sakit kepala atau pusing maka Anda dan pasien sedang membicarakan hal yang sama. Ya, di Indonesia, rasa tidak enak di kepala kerap diistilahkan sebagai pusing atau sakit kepala apapun perasaan yang dirasakan. Rasa seperti ditusuk-tusuk, diiris, ditekan, berdenyut, berat, tegang, perih, mau pecah, dan penuh adalah spektrum keluhan nyeri kepala. Akan tetapi, rasa pusing berputar, kepala seperti ringan, dan limbung adalah spektrum keluhan pusing. Hal inilah harus dipastikan oleh dokter. Sensasi-sensasi dalam spektrum pusing biasanya bukan disebabkan oleh perangsangan pada struktur peka nyeri di kepala tetapi lebih sering disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan kita. Tentu saja pendekatan pengobatannya berbeda. Jangan heran jika dokter Anda sedikit “nyolot” saat memastikan apakah Anda merasa nyeri atau pusing. Jadi, apakah Anda merasa nyeri kepala atau pusing?
NYERI KEPALA YANG BERBAHAYA
Secara umum, dari seluruh pasien yang datang ke dokter dengan keluhan nyeri kepala, hanya 20% yang mengalami nyeri kepala sekunder. Namun demikian, dokter perlu memastikan nyeri kepala yang dialami pasien adalah nyeri kepala primer. Ada beberapa “tanda bahaya” yang mengindikasikan bahwa nyeri kepala Anda bukan “nyeri kepala biasa”. Tanda-tanda tersebut adalah:
- Nyeri kepala hebat: Nyeri kepala yang dirasakan tiba-tiba kemudian menjadi makin hebat dalam waktu yang sangat cepat. Pasien merasakan nyeri yang luar biasa. Sebagian besar pasien mengalami perburukan dalam hitungan menit. Nyeri kepala seperti sering menjadi tanda pecahnya pembuluh darah otak.
- Nyeri kepala setelah trauma kepala: Nyeri kepala setelah trauma dapat saja berhubungan dengan proses di dalam otak yang serius seperti pembengkakan, memar, atau perdarahan otak.
- Nyeri kepala dengan demam atau kaku kuduk: Pasien seperti ini mungkin mengalami radang otak (ensefalitis), abses otak, atau radang selaput otak (meningitis).
- Nyeri kepala yang berlangsung lama dan cenderung makin berat: Nyeri kepala kronik-progresif membutuhkan perhatian khusus. Bisa jadi pasien mengalami tumor otak atau kelainan lain. Dibutuhkan pemeriksaan tambahan guna menyingkirkan kemungkinan penyakit-penyakit tersebut.
- Nyeri kepala yang baru atau tidak seperti biasanya: Nyeri yang tidak pernah Anda rasakan sebelumnya perlu dibicarakan dengan dokter Anda, terutama bila nyeri kepala dirasakan setelah usia 50 tahun, serta dirasakan berbeda dengan nyeri-nyeri kepala yang pernah Anda alami sebelumnya dalam hal berat, karakter (mis. berdenyut, berat, perih, dll), kekerapan, dan lokasinya. Nyeri seperti ini membutuhkan pemeriksaan penunjang tambahan untuk mencari penyebabnya
- Nyeri kepala yang disertai gejala penyakit saraf seperti kejang, penurunan kesadaran, gangguan perilaku, gangguan daya pikir, dan kelemahan anggota gerak: Nyeri kepala dengan keluhan tambahan seperti ini umumnya adalah nyeri kepala sekunder.
- Nyeri kepala yang membuat Anda terbangun dari tidur: Nyeri kepala seperti ini sebenarnya sering dikeluhkan oleh pasien nyeri kepala klaster. Nyeri kepala ini tidak berbahaya namun pengobatannya sulit.
- Nyeri kepala yang disertai mual, muntah, atau menjadi sensitif terhadap cahaya dan bunyi. Keluhan ini sering ditemukan pada pasien nyeri kepala migren tetapi mual dan muntah juga dapat menjadi tanda tekanan tinggi dalam rongga kepala yang bisa jadi disebabkan oleh penyakit lain seperti tumor atau pembengkakan otak.
Selain itu, jika pasien diketahui mengidap kanker, dalam pengobatan kemoterapi atau radioterapi, dan pasien dengan daya tahan tubuh menurun seperti pasien HIV/AIDS dan kencing manis, maka nyeri kepala yang mereka alami membutuhkan perhatian khusus meski ringan.
Tumor otak (struktur melingkar berwarna terang di bagian kanan atas) yang terlihat
melalui pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) otak
(Young & Silberstein, 2004)
Pada pasien dengan nyeri kepala sekunder, perlu dikerjakan pengobatan sesuai penyakit yang mendasarinya. Dibutuhkan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang bertujuan menemukan penyakit dasarnya. Di lain pihak, nyeri kepala primer tidak membutuhkan pengobatan untuk penyakit yang mendasari karena memang masalah primernya adalah nyeri kepala. Walaupun demikian, nyeri kepala primer tidaklah ringan dan tidak selalu mudah diobati.
MENGENAL NYERI KEPALA PRIMER
Migren: Sang Ratu Nyeri Kepala Primer
Migren mungkin adalah ratunya nyeri kepala primer. Nyeri kepala ini paling banyak dibicarakan oleh neurolog dan masyarakat awam. Penyebab migren tidak diketahui dan tidak ada tes untuk itu. Jadi, apakah yang menjadi dasar suatu nyeri kepala disebut migren? Setelah berdiskusi bertahun-tahun maka pada tahun 1960-an dibuatlah definisi migren, yaitu:
“Nyeri kepala berulang yang sangat bervariasi dalam hal intensitas, kekerapan, dan lama perlangsungan. Serangan-serangan nyeri kepala ini sering terjadi pada salah satu sisi kepala, disertai penurunan nafsu makan dan, terkadang, mual-muntah, pada beberapa pasien sering didahului oleh atau berhubungan dengan gangguan rasa, kemampuan bergerak, atau suasana hati; dan nyeri kepala ini sering menurun dalam keluarga.”
Migren dapat terjadi di masa kanak-kanak maupun dewasa. Sekitar 12 persen dari kita menderita migren. Anak laki-laki lebih sering mengalami migren daripada perempuan terapi pada orang dewasa yang terjadi adalah kebalikannya.
Banyak orang mengira bahwa migren selalu didahului oleh gejala pendahulu yang bukan berupa nyeri kepala yang dinamakan gejala prodroma dan aura. Namun pada kenyataannya, banyak migren yang tidak didahului kedua hal tersebut. Migren yang disertai aura dulunya disebut migren klasik (classic migraine) sedangkan yang tidak disertai aura disebut migren umum (common migraine).
Dari definisi di atas, kita sudah dapat memperkirakan seperti apa gejala migren. Serangan migren berlangsung selama 4 – 72 jam. Ini juga berlaku untuk serangan migren yang diobati dengan antinyeri tetapi tidak mereda. Selain lama perlangsungan serangan, ada beberapa ciri tambahan untuk nyeri kepala tipe migren, yaitu:
- Biasanya mengenai salah satu sisi kepala saja.
- Nyerinya seperti berdenyut.
- Nyeri bersifat sedang hingga berat dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
- Nyeri diperberat dengan naik-turun tangga atau aktivitas fisik lain yang serupa.
Saat serangan, dapat ditemukan gejala penyerta berupa mual-muntah, dan menjadi lebih sensitif terhadap cahaya dan atau bunyi-bunyian.
Migren dengan aura berlangsung dalam empat tahap: tahap prodroma, aura, nyeri kepala, dan postdroma. Tahap prodroma dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa jam sebelum serangan nyeri kepala. Pada tahap ini terjadi beragam gangguan perilaku dan perasaan. Pasien bisa terlihat agak murung. Bisa saja dia ngidam makanan tertentu atau nafsu makannya meningkat. Pasien juga dapat menjadi mudah marah. Sebelum nyeri kepala datang, pasien masuk ke tahap aura yang ditandai timbulnya aura. Aura bisa datang dalam berbagai wujud seperti keluhan penglihatan (aura visual), keluhan perasaan yang aneh (aura sensorik), sulit bicara, kelemahan sesisi tubuh, bahkan halusinasi. Aura berupa rasa tubuh menjadi lebih besar atau lebih kecil lebih sering dilaporkan pada anak-anak dan dikenal dengan nama yang unik, yaitu “Alice in the wonderland syndrome”.
Ilustrasi aura visual berupa melihat kilatan-kilatan cahaya yang makin lama makin besar.
(Young & Silberstein, 2004)
Nyeri kepala pada migren dengan aura mirip dengan migren tanpa aura. Gejala penyertanya juga dapat berupa mual-muntah dan menjadi lebih sensitif terhadap cahaya atau bunyi. Pada tahap postdroma serangan migren berakhir. Di akhir serangan, pasien sering merasakan pola yang sama seperti muntah atau buang air kecil dalam jumlah besar. Beberapa pasien merasa lega setelah muntah. Di tahap prodroma ini juga pasien dapat merasakan kelelahan atau terlihat murung tetapi ada juga yang terlihat gembira karena serangan migrennya berakhir.
Nyeri Kepala Tipe Tegang: Si “Hanya Nyeri Kepala Biasa”
Nyeri kepala tipe tegang adalah nyeri kepala yang paling banyak ditemukan. Sekitar 80% dari kita setidaknya pernah mengalami satu kali serangan nyeri kepala tipe tegang. Nyeri kepalanya bisa berlangsung selama 30 menit sampai seminggu. Nyerinya terasa ringan sampai berat, dan dilukiskan sebagai rasa seperti tertekan atau kencang, dan biasanya terjadi di kedua sisi kepala. Sering kali dapat ditemukan nyeri tekan pada otot-otot di kulit kepala, rahang, dan leher. Jenis nyeri kepala ini diperberat oleh stres dan karena itu sering menjadi lebih berat di malam hari. Nyeri kepala inilah yang sering disebut sebagai “nyeri kepala biasa”. Biasanya pasien masih mampu bekerja.
Nyeri Kepala Klaster: Nyeri Kepala Yang “Membunuh”
Kata klaster pada nyeri kepala klaster menandakan bahwa serangan nyeri kepala pada nyeri kepala tipe ini dalam dalam suatu rentetan serangan. Memang serangan nyeri kepalanya berupa suatu siklus serangan nyeri kepala yang datang tiap hari, terjadi beberapa kali sehari, dan tiap serangan berdurasi singkat. Rentetan serangan ini bisa bertahap hingga satu sampai empat bulan dan diselingi masa bebas serangan selama 6 – 24 bulan. Berbeda dengan migren, pasien nyeri kepala klaster cenderung menjadi gelisah, berjalan mondar-mandir, bahkan ada pasien yang sampai membenturkan kepalanya ke dinding saat serangan.
Nyeri kepala klaster bersifat sesisi seperti halnya migren. Lokasinya adalah di sekitar mata, pelipis, dan atau rahang atas. Nyeri kepala ini dilukiskan seperti perih dan sangat berat. Pasien seringkali terbangun dari tidur karena serangan. Mata pasien di sisi yang terkena sering berair, memerah, dan bengkak. Hidung menjadi tersumbat dan berair.
Pasien nyeri kepala ini tidak banyak. Hanya sekitar 1 dari setiap 1000 orang. Sekitar 75%-nya adalah laki-laki dan kebanyakan dari mereka memiliki kebiasaan merokok atau peminum alkohol berat.
NYERI KEPALA PADA ANAK
Nyeri kepala bukan milik orang dewasa saja. Anak-anak cukup sering mengeluhkan nyeri kepala. Jenisnya juga bermacam-macam termasuk migren, nyeri kepala tipe tegang, nyeri kepala klaster, bahkan nyeri kepala yang berlangsung berhari-hari. Pada beberapa kasus, nyeri kepala pada anak dapat disebabkan oleh infeksi, tingkat stres atau kecemasan yang tinggi, atau trauma kepala.
Masalah utama pada nyeri kepala pada anak adalah sulitnya mereka melukiskan gejala yang mereka rasakan. Selain itu, seringkali gejalanya memang berbeda dengan orang dewasa. Kedua hal ini menjadi hal yang selalu harus diingat oleh dokter dalam memeriksa pasien anak.
Nyeri kepala migren pada anak gejalanya sebagian besar mirip dengan orang dewasa. Hanya lama perlangsungan serangan nyeri kepalanya tidak harus sampai minimal empat jam seperti kriteria diagnosis pada orang dewasa. Selain itu, terdapat beberapa keluhan pada anak yang jika berlangsung berulang-ulang, mungkin merupakan awal dari serangan migren pada anak. Keluhan tersebut adalah muntah, nyeri perut, dan pusing berputar.
Anak yang masih kecil juga bisa mengalami migren. Sayang mereka belum mampu memberitahukan keluhan mereka. Kita bisa menduga bahwa mereka mengalami nyeri kepala bila mereka menangis sambil memegangi kepala dengan mimik muka yang menandakan mereka mengalami nyeri hebat.
Anak-anak yang mengalami nyeri kepala tipe tegang sering tidak mengalami mual-muntah seperti halnya migren. Mereka biasanya menjadi malas bermain dan ingin tidur lebih banyak. Serangan nyeri kepala tipe tegang biasanya berlangsung mulai dari 30 menit hingga beberapa hari. Adanya faktor pemicu berupa stres perlu digali pada anak dengan nyeri kepala tipe tegang.
Nyeri kepala klaster jarang ditemukan pada anak berusia di bawah 10 tahun. Gejalanya mirip dengan nyeri kepala klaster pada orang dewasa. Pengobatannya juga cukup sulit.
Kebanyakan nyeri kepala pada anak tidaklah serius tetapi orang tua perlu memeriksakan anaknya apabila nyeri kepala anak sampai membuatnya terbangun dari tidur, memburuk atau menjadi lebih sering, disertai perubahan perilaku, dan atau disertai gejala muntah terus-menerus atau gangguan penglihatan. Selain itu, nyeri kepala setelah trauma kepala dan nyeri kepala yang disertai demam dan kaku leher perlu diperiksa dokter secepatnya.
PENDEKATAN TERAPI NYERI KEPALA
Terapi nyeri kepala bertujuan menghilangkan keluhan serta mengatasi penyebab, jika memang ada penyebab yang dapat ditemukan. Terapi nyeri kepala dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan, terapi fisik, psikoterapi, bahkan terapi operatif. Beberapa metode tradisional juga dapat membantu mengurangi gejala nyeri kepala. Perubahan pola makan, olah raga, dan juga menghentikan kebiasaan buruk seringkali diperlukan guna mengurangi serangan pada nyeri kepala primer atau nyeri kepala karena kontraksi otot yang dipicu stres.
Beberapa jenis terapi dapat kita lakukan sendiri tetapi ada yang harus dilakukan di bawah pengawasan dokter. Umumnya, obat pereda nyeri seperti parasetamol (mis. Panadol®, Sanmol®), parasetamol-kafein (Panadol® merah, Bodrex®), asam asetilsalisilat (Aspirin®), asam mefenamat (Ponstan®, Mefinal®), dan ibuprofen (Proris®, Bufect® Forte) dapat dibeli bebas. Ingatlah selalu untuk membaca aturan pakai, dosis, efek samping, dan kontra-indikasi. Asam asetilsalisilat dapat menyebabkan sindrom Reye yang bisa berakibat fatal dan tidak diberikan pada anak-anak berusia kurang daripada dua tahun atau yang baru sembuh dari penyakit flu atau cacar. Hal yang menarik adalah, terlalu sering meminum obat pereda nyeri kepala selain mengurangi efektifitasnya juga malah menjadi faktor pemicu nyeri kepala itu sendiri.
Nyeri kepala migren di saat awal serangan dapat diterapi dengan obat pereda nyeri kepala yang dijual bebas. Jika sudah berlangsung lama, mungkin obat pereda nyeri kepala tersebut tidak efektif lagi dan perlu mendapatkan obat resep dokter seperti sumatriptan dan ergot serta antimuntah. Mungkin obat tersebut perlu diberikan lewat suntikan atau tetes hidung. Pasien dengan penyempitan pembuluh darah jantung harus diawasi ketat saat pemberian obat. Pada pasien nyeri kepala migren yang serangannya terlampau sering, sangat mengganggu aktivitas, tidak mempan dengan terapi untuk meredakan nyeri kepala, atau ada kontra-indikasi pemberian obat pereda nyeri kepala, dapat dipertimbangkan pemberian obat untuk mencegah serangan yang harus diminum tiap hari.
Paracetamol dan atau ibuprofen dapat meredakan serangan nyeri kepala tipe tegang. Jika ketegangan ototnya tidak teratasi dengan pemberian antinyeri maka dapat ditambahkan pelemas otot. Pasien nyeri kepala tipe tegang sering mengalami stres mental/emosional yang memicu serangan. Oleh karena itu, perlu juga dilakukan konseling atau pemberian obat-obat untuk mengatasi masalah kejiwaan mereka seperti obat penenang atau antidepresan.
Nyeri kepala klaster merupakan kegawatdaruratan medis karena nyerinya sangat hebat dan nyeri akan datang dan datang lagi. Sebelum terapi yang efektif ditemukan, banyak pasien nyeri kepala klaster yang menjadi putus asa bahkan bunuh diri. Ya, nyeri kepala tipe ini memang sukar diobati. Obat-obatan antinyeri termasuk morfin relatif tidak efektif meredakan serangan nyeri kepala klaster. Kabar baiknya, saat ini sudah ada terapi nyeri kepala klaster yang efektif. Oleh karena itu, diagnosis yang cepat dan tepat dari neurolog menjadi penting pada kasus nyeri kepala klaster.
Saat terjadi serangan, umumnya neurolog akan memberikan oksigen 100% lewat sungkup wajah sederhana selama sekitar 10 menit. Selanjutnya pasien akan diberikan obat sumatriptan suntik atau tetes hidung dan obat dihidroergotamin untuk diminum atau disuntik. Pasien perlu diberikan obat untuk mengurangi kekambuhan. Namun demikian, sebelum diberikan obat-obatan untuk mencegah kekambuhan, pasien dapat diberikan obat steroid seperti prednisone atau methylprednisolone. Beberapa obat seperti verapamil, topiramat, dan asam valproat dapat digunakan untuk mengurangi kekambuhan. Ergotamin digunakan untuk mengurangi serangan di malam hari.
Terapi fisik yang dapat dikerjakan pada nyeri kepala antara lain adalah pemijatan, ultrasound, dan terapi panas. Psikoterapi yang dapat dilakukan adalah latihan relaksasi, biofeedback, dan terapi kognitif perilaku. Terapi invasif seperti blok saraf dan pemasangan implan otak dapat menjadi pilihan bila cara-cara noninvasif gagal. Terapi alternatif yang belum diteliti dengan baik antara lain adalah magnesium, koenzim Q10, vitamin D, dan melatonin. Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa akupuntur dapat membantu mengurangi keluhan nyeri kepala.
Nyeri kepala sekunder diterapi sesuai dengan penyebabnya. Antibiotik dapat diberikan pada kasus radang selaput otak karena bakteri, obat peluruh gumpalan darah dapat diberikan pada kasus penyumbatan pembuluh darah otak, dan antibengkak dapat diberikan jika terjadi pembengkakan otak. Selain itu, tindakan pembedahan seperti pemasangan selang dalam ruang cairan otak, pengangkatan tumor dan abses, dan pemasangan coil dapat dikerjakan sesuai indikasi.
