Prof.dr. Linda Rotty, SpPD-KHOM, FINASIM
Koordinator Program Studi Pendidikan Spesialis-1 Ilmu Penyakit Dalam,
Bagian/KSM Ilmu Penyakit Dalam / RSUP Prof dr. RD Kandou Manado
Apakah Thalassemia itu ?
Thalassemia adalah satu jenis anemia hemolitik dan merupakan penyakit keturunan yang diturunkan secara autosomal yang banyak dijumpai di Indonesia. Dikenal ada 2 tipe berdasarkan kelainan gen yaitu thalassemia alfa dan beta, juga 2 tipe berdasarkan gejala klinis yaitu thalassemia minor dan mayor (Jadi ada bentuk thalassemia alfa minor dan mayor serta thalassemia beta minor dan mayor). Thalassemia minor tidak membutuhkan pengobatan khusus sedangkan thalassemia mayor dengan gejala utama pucat, perut tampak membesar karena pembengkakan limpa dan hati, yang apabila tidak diobati dengan baik akan terjadi perubahan bentuk tulang muka dan warna kulit menjadi hitam.
Bagaimana Epidemiologinya ?
Thalassemia alfa lebih banyak dijumpai pada daerah Asia Tenggara, Asia Tengah, Cina, dan Afrika. Sedangkan thalassemia beta lebih banyak dijumpai pada daerah Mediterania, sebagian Cina, daerah Asia yang lain, dan Amerika. Sebagian besar penderita thalassemia adalah anak-anak usia 0 hingga 18 tahun. Diperkirakan muncul pertama kali ± 10.000 tahun yang lalu (Flint, et al., 1993).
Data penelitian tahun 2012 yang dilakukan di Fakultas Kedokteran Unsrat, dari 50 orang dengan rentang usia 20-30 tahun, didapatkan 50% populasi normal suku Minahasa yang diambil secara acak merupakan pembawa sifat thalassemia (thalassemia minor). Jumlah sampel yang kami lakukan memang belum mencukupi suatu penelitian epidemiologi yang representatif, tetapi dapat dijadikan pertimbangan untuk melakukan penelitian yang lebih besar.
Bagaimana Patofisiologinya ?
Penyakit thalassemia disebabkan oleh adanya kelainan, perubahan atau mutasi pada gen globin baik alpha maupun beta yang menyebabkan produksi rantai globin tersebut berkurang sehingga sel darah merah mudah sekali rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal yaitu kurang dari 120 hari. Bila kelainan pada gen globin alpha maka penyakitnya disebut thalassemia alpha, sedangkan kelainan pada gen globin beta disebut penyakit thalassemia beta. Di Indonesia thalassemia beta lebih sering ditemukan daripada thalassemia alfa.
Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta yang terletak pada kromosom 11. Pada manusia kromosom selalu ditemukan berpasangan. Gen globin beta ini yang mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk hemoglobin. Bila hanya sebelah gen globin beta yang mengalami kelainan disebut pembawa sifat thalassemia beta atau thalassemia minor. Seorang pembawa sifat thalassemia tampak normal dan sehat, sebab masih mempunyai 1 belah gen dalam keadaan normal sehingga dapat berfungsi dengan baik. Seorang pembawa sifat thalassemia jarang memerlukan pengobatan. Bila kelainan gen globin terjadi pada kedua kromosom, dinamakan penderita thalassemia mayor. Kedua belah gen yang sakit tersebut berasal dari kedua orang tua yang masing-masing membawa sifat thalassemia.
Pada proses pembuahan, anak hanya mendapat sebelah gen globin beta dari ibunya dan sebelah lagi dari ayahnya. Bila kedua orang tuanya masing-masing pembawa sifat thalassemia maka pada setiap pembuahan akan terdapat beberapa kemungkinan. Kemungkinan pertama si anak mendapat gen globin yang berubah (gen thalassemia) dari bapak dan ibunya, maka anak akan menderita thalassemia. Sedangkan bila anak hanya mendapat sebelah gen thalassemia dari ibu atau ayah, maka anak hanya membawa penyakit ini. Kemungkinan lain adalah anak mendapatkan gen globin normal dari kedua orang tuanya. Kalau sepasang dari mereka menikah, kemungkinan untuk mempunyai anak penderita talasemia berat adalah 25%, 50% menjadi pembawa sifat (carrier) talasemia, dan 25% kemungkinan bebas talasemia
Bagaimana Gambaran Klinisnya ?
Pasien dengan thalassemia mayor yang lanjut akan memberikan gambaran klinik berupa pucat, pembesaran limpa, perubahan bentuk tulang muka.
Mengapa terjadinya gejala pucat atau anemia ?
Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin yang terdapat di dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi dan protein yang dibentuk oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta. Pada penderita thalassemia beta, produksi rantai globin beta tidak ada atau berkurang. Sehingga hemoglobin yang dibentuk berkurang. Selain itu berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan rantai globin alfa berlebihan dan akan saling mengikat membentuk suatu benda yang menyebabkan sel darah merah mudah rusak. Berkurangnya produksi hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan penderita menjadi pucat atau anemia atau kadar Hemoglobinnya rendah.
Mengapa limpa membesar pada penderita thalassemia ?
Limpa berfungsi membersihkan sel darah merah yang sudah rusak. Selain itu limpa juga berfungsi membentuk sel darah pada masa janin. Pada penderita thalassemia, sel darah merah yang rusak sangat berlebihan sehingga kerja limpa sangat berat. Akibatnya limpa menjadi bengkak. Selain itu, tugas limpa lebih diperberat untuk memproduksi sel darah merah lebih banyak.
Mengapa terjadi perubahan bentuk tulang muka ?
Sumsum tulang pipih adalah tempat memproduksi sel darah. Tulang muka adalah salah satu tulang pipih. Pada thalassemia karena tubuh kekurangan darah, maka pabrik sel darah, dalam hal ini sumsum tulang pipih, akan berusaha memproduksi sel darah merah sebanyak-banyaknya. Karena pekerjaannya yang meningkat, maka sumsum tulang ini akan membesar, pada tulang muka pembesaran ini dapat dilihat dengan jelas dengan adanya penonjolan dahi, jarak antara kedua mata menjadi jauh, kedua tulang pipi menonjol.
Bagaimana Penatalaksanaan Penyakit Ini ?
Penanganan thalassemia bervariasi sesuai jenis thalassemia yang diderita pasien. Pada pasien thalasemia beta minor, pada umumnya tidak membutuhkan terapi khusus. Kadang-kadang diperlukan transfusi darah pada saat pasien tersebut dalam keadaan anemia fisiologi yang berat saat hamil, menyusui dan menstruasi. Pada thalasemia beta mayor, pengobatan yang paling optimal adalah transfusi darah seumur hidup untuk mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl dan mengatasi akibat samping transfusi darah. Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi darah, kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati. Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi secara teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Penanganan mutakhir yang saat ini sedang dikembangkan meliputi transplantasi sumsum tulang alogenik, manipulasi farmakologi kadar hemoglobin janin dalam kandungan, dan terapi gen. Semua penanganan tersebut di atas membutuhkan biaya yang mahal. Karena itu penanganan suportif lebih sering dilakukan. Sampai saat ini belum ada obat yang menyembuhkan penyakit thalasemia secara total.
Strategi penanganan thalassemia khususnya di Minahasa, Sulawesi Utara membutuhkan dukungan data epidemiologi yang dapat dipertanggung-jawabkan. Penelitian pendahuluan yang kami lakukan ini untuk mendapatkan data epidemiologi yang belum pernah dilakukan pada suku Minahasa, di mana didapatkan subyek pembawa thalasemia sebanyak 50%. Kami belum mendapatkan data jumlah kasus thalassemia mayor pada suku Minahasa.
Bagaimana Cara Mengetahui Lebih Awal (Deteksi Dini) Penyakit Ini ?
Pada umumnya banyak orang tidak paham gejala thalassemia dan juga tidak tahu cara mendeteksi penyakit ini secara dini. Deteksi dini merupakan hal yang sangat penting. Sebab, jika terdeteksi secara dini, penanganan penyakitpun bisa dilakukan sedini mungkin. Hasilnya tentu lebih baik dibanding jika penanganan dilakukan ketika perjalanan penyakit sudah lanjut. Deteksi dini thalassemia merupakan hal yang sangat penting sehingga sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia beta. Karena frekuensi pembawa sifat thalassemia di Indonesia berkisar antara 6 – 10%, artinya setiap 100 orang ada 6 sampai 10 orang pembawa sifat thalassemia beta. Bila ada riwayat : “Ada saudara sedarah menderita thalassemia, Kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl, walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, Ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal”, maka pemeriksaan pembawa sifat thalassemia sangat dianjurkan.
Dapatkah Thalassemia dicegah ?
Thalassemia dapat dicegah melalui kelahiran penderita, diagnosis yang baik sebelum kelahiran (prenatal), dan deteksi dini.
1). Bagaimana mencegah kelahiran penderita thalassemia ?
Kelahiran penderita thalassemia dapat dicegah dengan 2 cara. Pertama adalah mencegah perkawinan antara 2 orang pembawa sifat thalassemia. Kedua adalah memeriksa janin yang dikandung oleh pasangan pembawa sifat, dan menghentikan kehamilan bila janin dinyatakan sebagai penderita thalassemia (mendapat kedua gen thalassemia dari ayah dan ibunya).
2). Bagaimana prosedur diagnosis prenatal ?
Diagnosis prenatal melalui beberapa tahap. Tahap pertama adalah pemeriksaan ibu janin yang meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap dan analisis hemoglobin. Bila ibu dinyatakan pembawa sifat thalassemia beta maka pemeriksaan dilanjutkan ke tahap kedua yaitu suami diperiksa darah tepi lengkap dan analisis hemoglobin. Bila suami juga membawa sifat thalassemia, maka suami-istri ini diperiksa DNAnya untuk menentukan jenis kelainannya pada gen globin beta.
Selanjutnya diambil jaringan janin (villi choriales atau jaringan ari-ari) pada saat janin berumur 10-12 minggu untuk diperiksa DNAnya. Bila janin ternyata hanya membawa satu belah gen thalassemia beta, maka kehamilan dapat diteruskan dengan aman. Tetapi bila janin ternyata membawa kedua belah gen thalassemia yang artinya janin akan menderita thalassemia beta, maka penghentian kehamilan dapat menjadi pilihan.
3). Bagaimana mengetahui seseorang adalah pembawa sifat thalassemia beta ?
Karena penampilan sebagian besar pembawa sifat thalassemia beta tidak dapat dibedakan dengan individu normal, maka pembawa sifat thalassemia beta hanya dapat ditentukan dengan pemeriksaan darah yang mencakup darah tepi lengkap dan analisis hemoglobin.
AKHIR KATA
Mengingat mahalnya pengobatan definitif thalassemia yang telah disebutkan di atas, terdapat upaya-upaya yang dapat dilakukan untuk masyarakat Indonesia pada umumnya, dan suku Minahasa pada khususnya, di antaranya:
- Sebaiknya dilakukan pencegahan pernikahan sesama keluarga dekat.
Bila perlu, sebelum menikah dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat adanya kemungkinan karier thalassemia pada pasangannya. Bila ternyata kedua pasangan merupakan pembawa faktor thalassemia, dianjurkan untuk tidak menikah, atau dianjurkan kemungkinan memiliki keturunan dengan cara lain.
- Dilakukan penelitian epidemiologi lebih besar untuk mendapatkan sampel yang representatif. Dibutuhkan kerja sama berbagai pihak dengan dukungan pemerintah dan berbagai instansi untuk melakukan penelitian ini. Untuk saat ini, pemeriksaan secara insidentil dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan untuk ibu hamil seperti rumah sakit umum, rumah sakit bersalin, dan instansi lainnya pada semua wanita hamil yang mengalami anemia fisiologis dengan pemeriksaan MCV < 80 µm3 dan tidak didapatkan tanda-tanda defisiensi besi. Pada sentra pelayanan yang mutakhir, telah dilakukan pemeriksaan prenatal pada janin, dengan mengambil sampel darah umbilikus janin pada trimester pertama. Jenis pemeriksaan seperti ini selain biayanya mahalnya juga harus dipertimbangkan risiko dan keuntungannya.
- Diupayakan sentra konseling khusus bagi penderita thalassemia atau keluarga yang mempunyai anak-anak yang menderita thalasemia, yang melibatkan pihak-pihak terkait, seperti Pemerintah Daerah setempat, Dinas Kesehatan, Organisasi Kemasyarakatan, Dokter Ahli Penyakit Darah (Spesialis Hematologi), tokoh masyarakat (pemuka agama, kaum intelektual), yang dapat bekerja sama dalam suatu wadah lintas sektoral.
